Il Primo Screening Visivo-Comportamentale sulla Rete Internet

Nome e Cognome o Iniziali (Obbligatorio)

Il Vostro Indirizzo

La Vostro C.A.P.

La Vostra Città e la (Provincia);

Il Vostro Indirzzo E-Mail (Obbligatorio)

La Vostra Occupazione Abituale

Il Vostro hobby principale che curate molto spesso

• Usate Occhiali o Lenti a Contatto ?

  Occhiali Lenti a Contatto
  

• Se usate Occhiali o Lenti a Contatto, in che situazione li adoperate ?

  Sempre Solo per Lontano Solo per leggere e/o studiare
  

• Indicate il potere (Gradazione) delle vostre lenti per occhiali o lenti a contatto
  1. Indicare il Potere della Lente Destra
  2. Indicare il Potere della Lente Sinistra
  3. Indicare da quanto tempo avete gli occhiali, se li usate (importante)
  4. Indicare la vostra età (importante)
  5. Indicare il visus corretto (espresso in decimi) per l'occhio destro
  6. Indicare il visus corretto (espresso in decimi) per l'occhio sinistro
  7. Indicare il visus corretto (espresso in decimi) per i due occhi insieme
  8. Come va a Scuola (se studente) ? Bene Sufficiente Male
  9. A che distanza Studia / Lavora per Vicino ? Meno di 20 Cm. Tra 20 e 30 Cm. Oltre i 30 Cm.
  10. Indicaare quante ore passa a Studiare /Lavorare per Vicino
  11. Quale Mano usa per Scrivere ? La Destra La Sinistra
  12. Le è mai sembrato di vedere Doppio ? Si No
      Solo se ha subito un intervento di chirurgia refrattiva, risponda alle seguenti 5 domande:
  13. Indicare quando ha effettuato l'intervento chirurgico di Rk, Prk o Lasik
  14. Indicare il Potere della Lente Destra Prima dell'intervento
  15. Indicare il Potere della Lente Sinistra Prima dell'intervento
  16. Indicare il Potere della Lente Destra Dopo l'intervento
  17. Indicare il Potere della Lente Sinistra Dopo l'intervento

Ora potete rispondere, in modo realistico ed attuale, alle seguenti domande

1. Dopo aver letto o studiato ha spesso gli occhi rossi ?SiNo

2. Durante lo studio o la lettura sente spesso tensioni interne agli occhi ?Si No

3. Durante il lavoro per vicino o lo studio, sente bruciore agli occhi ?Si No

4. Durante il lavoro per vicino, capita che gli occhi lacrimino ?Si No

5. Accusa a volte annebbiamenti transitori dell'immagine che sta leggendo ?Si No

6. Accusa a volte sdoppiamenti dell'immagine che sta leggendo ?Si No

7. Lamenta spesso mal di testa dopo il lavoro da vicino o lo studio ?Si No

8. Se si, in che zona della testa ? (F=Frontale, T=Tempiale, P=Posteriore)Localizzato F-T-P Oppure Generalizzato

9. Se si, ha lo stesso mal di testa durante i giorni di vacanza ?No Si

10. Dopo il lavoro per vicino, soffre di nausea o vertigini ?Si No

11. Durante la lettura o lo studio riesce a mantenere la concentrazione ?Si No

12. A che distanza tiene il materiale di scrittura o di lettura :Da 10 a 29 cm. Da 30 a 50 Cm.

13. Dopo aver letto per un certo tempo, la visione per lontano diviene nitida:Lentamente Immediatamente

14. Durante un periodo di relax, la visione per lontano :Migliora Resta uguale

15. Di solito piega lateralmente la testa quando studia o legge ?Si No

16. Preferisce o le sembra a volte di leggere con un occhio solo ?Si No

17. Le risulta facile seguire il rigo senza aiuti (Dito, penna, ecc.) ?No Si

18. Fa spesso errori d'ortografia ?Si No

19. E' ordinato (non bravo) nello scrivere e nel disegnare ?No Si

20. E' costretto a studiare molto, forse più del necessario ?Si No

21. Il suo rendimento scolastico o lavorativo è :Insufficiente Buono

22. Durante la lettura, le capita di invertire lettere, sillabe, parole ?Si No

23. Assimila con facilità ciò che deve studiare o imparare ?No Si

24. Le capita facilmente di confondere la destra con la sinistra ?Si No

25. Ricorda a memoria con facilità testi di studio o letture ?No Si

    Sarebbe opportuno inseriste i Vs. commenti, specie su cosa Vi ha spinto a compilare il questionario e su che soluzione state cercando: 

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